Diabetes y Cirugia Bariatrica Parte 1

Texto extractado de la red Dr. Mauricio Pérez Diabetes y Cirugía Bariátrica del libro CIRUGIA BARIATRICA LAPAROSCOPICA Dr. Manolo Cortez.

Relación entre obesidad y diabetes mellitus tipo 2

Existe una relación causal directa entre obesidad y diabetes tipo 2, es decir, a mayor indice de masa corporal (IMC) mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2. Es así como en la actualidad, la obesidad y el sobrepeso afectan entre el 50 al 65% de la población mundial con una proyección de aumento del 1.5 al 2% al año en países de América Latina2 constituyendo un verdadero problema de salud pública.
Proyecciones epidemiológicas nos hablan de que los subgrupos de mayor crecimiento en su prevalencia en relación a su IMC serán aquellos con valores mayores o igual a 35 kg/m2.3 Como consecuencia de ello y conociendo que el 90% de los casos de diabetes tipo 2 presentan sobrepeso y obesidad, los datos estadísticos de diabetes también presentan cifras alarmantes ya que por ejemplo, para el año 2003 se estimó una prevalencia mundial de 194 millones de personas entre 20 a 79 años, es decir, una prevalencia global en adultos del 5.1%; cifras compatibles con una epidemia mundial, llegando en la actualidad a ocupar la cuarta causa principal de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Para el año 2025 habrán 333 millones de personas (6.3% de la población mundial) con diabetes. En nuestro país, Ecuador,
la prevalencia reportada en el 2003 fue de un 2 al 5% con una proyección para el año 2025 del 5 al 8%.
Datos adicionales nos muestran que la mortalidad por diabetes mellitus se encuentra entre las 4 primeras causas de muerte general siendo en el grupo femenino la primera causa para el 200.4
Estos datos expuestos nos hablan de un panorama desalentador en términos de morbimortalidad, costos y repercusiones socioeconómicas muy importantes para el futuro. En vista de nuestro objetivo, debe quedar claro que el principal factor de riesgo para la diabetes mellitus es la obesidad.5
Desde el punto de vista terapéutico, a pesar de conocer la gran correlación directa entre obesidad y diabetes, nos damos cuenta que en todo algoritmo6 encontramos como primer paso un plan integral de nutrición y de actividad física. Las decisiones que se toman en el tratamiento de la diabetes se basan en el cumplimiento o no de las metas (treat to target) establecidas, por lo tanto, el momento de no cumplirlas tenemos la responsabilidad de tomar una nueva decisión (aumento, cambio o adición de algún nuevo medicamento) sin olvidarnos de las recomendaciones básicas de nutrición. Llama la atención que en la mayoría de algoritmos, sino en la mayoría, no se contempla la acción quirúrgica como tratamiento, dando la impresión que si bien la obesidad es muy importante para la aparición de la diabetes no sería tan importante o determinante cuando el paciente ya tiene diabetes pues asumimos que el paciente no se cuida lo suficiente, que debe ser un paciente con sobrepeso y que las armas terapéuticas no son eficientes y que lo más importante es bajar la glucosa y no el peso, es decir tenemos una visión “glucocéntrica”. Es importante puntualizar que la omisión en el tratamiento de la obesidad, desde el punto de vista práctico, se da tanto para el empleo de medicación oral (sibutramina y orlistat) como para tomar la decisión de realizar una cirugía o un procedimiento bariátrico.

Relación entre cirugía bariátrica y diabetes mellitus tipo 2

Los datos basados en estudios observacionales y analíticos nos han permitido establecer una relación o asociación entre la realización de una cirugía bariátrica y un mejoramiento metabólico dentro de la historia natural en la diabetes tipo 2, es decir, se ha reportado un efecto beneficioso del procedimiento quirúrgico en general que va desde una prevención de nuevos casos de diabetes tipo 2 hasta una “curación de la misma”.

Prevención de la diabetes tipo 2
En un estudio que compara la colocación de una banda gástrica ajustable por laparoscopía (LAGB) (n=56) con una dieta convencional (n=29) en un período de 4 años para prevención primaria de diabetes tipo 2 y de hipertensión se encontró que en el grupo quirúrgico no existió una progresión a diabetes en contraste con un 17.2% de progresión en el grupo clínico.7 Los autores calcularon que la tasa de incidencia en el grupo clínico era de 16 casos nuevos por 100 personas al año versus un nuevo caso por 100 personas al año en el grupo quirúrgico. Si tomamos en cuenta que existen estudios que indican que la diabetes mellitus se puede prevenir con cambios en el estilo de vida (plan alimentario y ejercicio) y/o la utilización de diferentes fármacos (biguanidas8 , acarbosa9 ); esto no sucede para el 100% de los casos ya que en los grupos de intervención no farmacológica y farmacológica se encontró una disminución del riesgo de desarrollar diabetes entre un 31 a un 58% en comparación a una reducción del riesgo del 80 al 100% en diferentes grupos quirúrgicos.
En otros trabajos, la prevalencia de diabetes luego de cirugía bariátrica permanece estable en un período de 8 años (10.7% inicial y 10.5% final), en contraste con un aumento de la misma en el mismo período de tiempo en el grupo de control clínico (7.8% inicial y 24.9% final).10 Con esta muestra en un seguimiento a 10 años se encontró una incidencia en el grupo quirúrgico a los 2 años de 1% y a los 10 años un 7%. Por el contrario, en el grupo control la incidencia a los dos años fue del 8% y a los 10 años del 24%.11

Mejoría en el control metabólico

Para la correcta interpretación de los resultados, es necesario exponer las diferentes definiciones empleadas para describir una “mejoría” en la diabetes:
1. Habilidad de descontinuar la medicación relacionada a la enfermedad y el mantenimiento de los niveles de glucosa dentro del rango normal
2. Mejoría significativa en la glucosa en ayunas en más de 25 mg/dl o si se produce una reducción significativa en los valores de HbA1c mayor al 1%
3. Reducción significativa en la medicación de diabetes o en su dosis, descontinuando un agente o bajando la dosis a la mitad.
En el trabajo descrito en la sección anterior 13 se tomó un grupo de pacientes con el objeto de considerar a la cirugía como una herramienta de prevención secundaria. De este modo, se comparó a 17 pacientes con diabetes tipo 2 con cirugía versus 20 pacientes con tratamiento clínico. La remisión en el grupo quirúrgico fue del 45% versus un 4% en el grupo de tratamiento clínico. En términos de prevención, estos datos indican una disminución de los casos, en el grupo quirúrgico, a una tasa de 1.2 por cada 100 pacientes al año comparado a una tasa de 26.7 pacientes por cada 100 pacientes tratados por año en el grupo clínico. En otro estudio, se encontró mejoría en los niveles de glucosa en 117 diabéticos tipo 2 sometidos a bypass gástrico en Y de Roux en un seguimiento de 12 meses asociados a disminución en valores de HbA1c.12 En cifras generales, en base a un metanálisis realizado se reporta una mejoría con resolución o solamente mejoría de la diabetes en un 85.4% (IC 78.4%-93.7%)13 siendo diferente este porcentaje de acuerdo al procedimiento empleado en el siguiente orden: bypass gástrico, gastroplastia, banda gástrica y diversión biliopancreática. Adicionalmente, de aquellos pacientes que no experimentaron una resolución completa, más de la mitad presentó una mejoría demostrable. Desde el punto de vista clínico, los resultados de los diferentes estudios demuestran que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 reducen o incluso descontinúan su tratamiento específico luego de cirugía bariátrica.14 Un ejemplo de lo anterior, lo encontramos en el estudio de Schauer 15 en 192 pacientes con seguimiento a 4 años.
Se observó que 52 pacientes utilizaban insulina en dosis de 146 U/día antes de la cirugía y luego de la misma, el número de pacientes se redujo a 11 (79% de reducción) con una dosis de insulina de 45 U/ día. Por otro lado, el número de pacientes que utilizaban hipoglucemiantes orales se redujo en un 87%.
Adicionalmente en el 30% de pacientes que requerían tratamiento farmacológico antes de la cirugía (oral o insulina), el mismo se descontinuó previo al alta. Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes que requirieron medicación antidiabética tenían una historia de diabetes mayor a 10 años con empleo de insulina en su mayoría. En cuanto al valor de glucosa, se evidenció una reducción de 187 mg/dl antes de la cirugía a 100 mg/dl en el posquirúrgico siendo aquellos pacientes con una enfermedad menos severa (intolerantes versus diabetes con uso de insulina) quienes tuvieron mejores valores. Una característica de la muestra fue que gran parte de pacientes con mayor gravedad en su diabetes eran en gran porcentaje varones. Este hecho daría a pensar en que quizá sean los varones con diabetes más refractarios al tratamiento. Finalmente, un hallazgo muy interesante aunque metodológicamente cuestionable por la forma de recolectar los datos, es el haber encontrado una mejoría de un 50% en sintomatología relacionada a neuropatía y un 18% de mejoría en disfunción eréctil en el grupo de varones.

Resolución de la diabetes

La situación es similar al tema anterior, por lo tanto exponemos las diferentes definiciones que son muy importantes el momento de interpretar y de aplicar las conclusiones de los diferentes estudios.
1. Desaparición de la comorbilidad o la ausencia de terapia específica;
2. Valor normal de glucosa y HbA1c normal que no requieran medicación para la diabetes luego de la cirugía.
En el estudio de Schauer,18 se observó una resolución de la diabetes en un 74%. Las variables preoperatorias asociadas a dicha resolución fueron: circunferencia de cintura, cifra de HbA1c y la ausencia de tratamiento con insulina. En los datos del metanálisis de Buchwald,16 se encontró una resolución global de la diabetes en un 76.8% (IC 70.7%-82.9%) aunque hay que puntualizar que los resultados varían de acuerdo a la técnica y el procedimiento empleado:
a. Para diversión biliopancreática o switch duodenal 98.9% (IC 96.8%-100%)
b. Para bypass gástrico 83.7% (IC 77.3%-90.1%)
c. Para gastroplastia 71.6% (IC 55.1%-88.2%)
d. Para banda gástrica 47.9% (IC29.1%-66.7%)
e. Para gastrectomía vertical en manga 100%16
Según otros autores, la cifra de una mejoría en el control o una resolución a largo plazo luego de cirugía restrictiva puede llegar hasta un 100% para el caso de diabetes tipo 2.17 Existen datos interesantes relacionados a la posibilidad de predecir cuáles pacientes tienen más probabilidad de lograr una resolución de su diabetes.18 De esta manera, los pacientes con una diabetes de corta duración (menos de 5 años), de menor severidad (en base al tipo de tratamiento), con menores niveles de HbA1c (mejor controlados) y menos dosis de insulina tenían más posibilidad de entrar en resolución. Además, a mayor pérdida de peso y a menor valor de glucemias, mayor posibilidad de resolución de su diabetes. Como dato adicional, los pacientes con menor severidad de enfermedad (intolerancia de hidratos de carbono) tuvieron una disminución significativa de peso al compararse con aquellos pacientes con mayor gravedad (diabetes con cualquier tipo de tratamiento).

Curación de la diabetes.

Es importante mencionar que este término se utiliza como sinónimo de resolución. Por ejemplo, Greenway,18 en su revisión escribe la palabra “curación” en el encabezado de una tabla de datos aunque en el texto escribe como “resolución” citando los datos de la tabla. De todas maneras, el procedimiento quirúrgico bariátrico se considera curativo en el 90% para bypass yeyunoileal, en el 83-92% para bypass gástrico, en el 95 a 100% para derivación biliodigestiva, en el 75 a 83% para gastroplastia vertical y en el 40 a 47% para la banda gástrica.