El 'bypass' gástrico se perfila como nueva arma terapéutica contra la diabetes, una enfermedad en crecimiento
Extirpar o circunvalar parte del aparato digestivo, un tratamiento ya estándar para determinados casos de obesidad, produce en enfermos no obesos con diabetes tipo 2 mal controlada una mejoría espectacular y casi inmediata en los síntomas de la enfermedad. Nace la cirugía metabólica como una alternativa terapéutica más para una de las enfermedades de mayor crecimiento en el mundo.
Autor: Por MALEN RUIZ
Los médicos se preguntan todavía por qué exactamente, pero los hechos están ahí. A los pocos días de realizar un tipo de puente gástrico, que consiste en la exclusión del duodeno, en un paciente obeso que además tiene diabetes 2, es muy probable que bajen espectacularmente los niveles de glucosa, incluso antes que se aprecie pérdida de peso y que se mantengan bajos. Así se pusieron los especialistas sobre la pista, pero el conocimiento acumulado les ha indicado que no es necesario que el paciente de diabetes 2 sea obeso para que se beneficie de la cirugía bariátrica, como se denomina genéricamente este tipo de operaciones.
El duodeno, en el punto de mira
El duodeno es el primer segmento del intestino delgado y en la operación se impide que la comida pase por él y por las inmediaciones del páncreas. Se sabe que la acumulación de grasas en el abdomen está relacionada con la manifestación de la diabetes tipo 2, y que el tratamiento de primera elección es la dieta y el ejercicio. Ahora se ha comprobado que el factor de localización de las grasas también se puede aplicar a la comida: si tiene un tránsito más rápido y además no pasa por el duodeno se reduce el desequilibrio metabólico propio de la diabetes.
Se han hecho ensayos también con otros tipos de cirugía bariátrica, desde hace años y casi siempre con pacientes obesos, pero parece que los mejores resultados se están obteniendo con la exclusión del duodeno. Un equipo internacional de cirujanos afirma que ha realizado la operación con efectos positivos en siete pacientes no obesos de diabetes 2, aunque los resultados todavía no se han publicado en revistas científicas.
Por ser un procedimiento agresivo, la intervención bariátrica sólo estaría indicada en algunos pacientes con diabetes de tipo 2
Uno de los integrantes del equipo, el italiano Francesco Rubino, de la Universidad Católica de Roma, ha señalado que las operaciones se han hecho en varios países en desarrollo y que se están realizando nuevos ensayos clínicos en muchos otros, incluidos Italia, Estados Unidos, Japón y China. Según este especialista, en el duodeno podría estar el origen de la señal metabólica que causa la resistencia a la insulina. «Esta señal molecular, que sería segregada en respuesta al paso de los nutrientes, está posiblemente exagerada o mal sincronizada en los pacientes diabéticos, impidiendo la regulación correcta de los niveles de insulina y de glucosa en la sangre», afirma.
Reducción del proceso metabólico
En el Hospital Río Hortega, de Valladolid, se ha querido profundizar en las causas de los efectos beneficiosos de la cirugía, y se han investigado la regulación hormonal y el perfil glucémico con y sin la operación. En una información publicada recientemente, los responsables de la Unidad de Apoyo a la Investigación del citado hospital explicaban que se trabajó con doce ratas diabéticas no obesas, importadas de Dinamarca, como modelo animal.
Los resultados indican que al pasar los alimentos por la región duodenoyeyunal se producen una serie de procesos hormonales que tienden a elevar los niveles de azúcar en la sangre. Con la reducción de este proceso metabólico se mejora el control glucémico. Los cambios hormonales que produce la cirugía implican un descenso significativo en los niveles de leptina (hormona producida mayormente por las células grasas) y, de forma más leve, de glucagón (que actúa en el metabolismo de los hidratos de carbono), indicaron los especialistas.
El movimiento en pro de la aplicación de la ya llamada cirugía metabólica, con todas las precauciones necesarias, ha llegado a los poderosos foros que suponen las reuniones de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, en los cuales se ha pedido que se realicen todos los ensayos necesarios y se establezcan normas y protocolos para su aplicación. Por ser un procedimiento agresivo, sólo estaría indicada en principio en algunos pacientes con diabetes de tipo 2.
Según ha explicado el cirujano español, especializado en obesidad, Juan Carlos Ruiz de Adana a diversos medios de comunicación, la exclusión del duodeno está indicada por ahora únicamente para personas con diabetes mal controlada y que requieren mucha insulina. Ha habido casos de personas que han pasado de inyectarse 50 o 60 unidades de insulina a dejar de utilizarla en sólo 15 días, señala el especialista.
150 MILLONES DE PERSONAS
La diabetes tipo 2 es la enfermedad que más aumenta actualmente en el mundo. Está asociada al modo de vida occidental y, a diferencia de la diabetes tipo 1, se manifiesta en la edad adulta. Actualmente se estima que 150 millones de personas en todo el mundo sufren este trastorno, que se asocia a la obesidad en más de la mitad de los casos, y se estima que esta cifra aumentará de forma significativa en los próximos años.
Es una enfermedad progresiva y sin cura, que necesita un control continuo y se beneficia tanto de un diagnóstico precoz como de herramientas como una nutrición adecuada y el ejercicio físico. Si avanza la enfermedad el paciente tendrá que empezar a tomar insulina. El duodeno, objeto principal en la cirugía bariátrica para la diabetes, se extiende desde el píloro del estómago al yeyuno, segunda porción del intestino delgado. Recibe la bilis de la vesícula biliar, a través del conducto biliar común, y el jugo pancreático.
martes, 7 de abril de 2009
miércoles, 3 de septiembre de 2008
El bypass gastrico cura el Sindrome Metabolico
NEW YORK (Reuters Health) Aug 25 - Metabolic syndrome in patients with morbid class II to III obesity can be cured by Roux-en-Y gastric bypass surgery, according to findings from a cohort study.
Moreover, the research team reports in the Mayo Clinic Proceedings for August, "Reversibility of metabolic syndrome depends more on the percentage of excess weight lost than on other clinical or demographic characteristics."
To determine the effect of major weight loss on metabolic syndrome, Dr. Francisco Lopez-Jimenez and colleagues studied patients evaluated for bariatric surgery at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota between 1990 and 2003.
All patients met at least three of the five criteria for metabolic syndrome -- increased triglycerides, low high-density lipoprotein, increased blood pressure, increased fasting glucose, and obesity.
The cohort included 180 patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass, and 157 control patients who did not undergo the procedure, either because they voluntarily declined, were denied by insurance providers, or did not maintain lifestyle interventions during their evaluation. All patients received medical and dietetic care and extensive counseling about the importance of physical activity.
The mean BMI was 49 in the surgical group and 44 in the nonsurgical group.
During a mean follow-up of 3.4 years, the prevalence of metabolic syndrome decreased from 87% to 29% in the surgical group, and from 85% to 75% in the control group. The authors estimate that the number of patients needed to treat with Roux-en-Y gastric bypass surgery in order to cure one patient of metabolic syndrome was 2.1.
Weight loss averaged 44 kg in the surgical group and 0.1 kg in the nonsurgical group. Multivariable analysis showed that the percentage of excess weight lost was the primary determinant of metabolic syndrome resolution.
"Our study provides robust data to practicing clinicians about the benefits of counseling weight reduction in metabolic syndrome patients," Dr. Lopez-Jimenez and his associates conclude.
They recommend that "Roux-en-Y gastric bypass surgery should be considered as a treatment option in patients with metabolic syndrome that has not responded to conservative measures" in those eligible for bariatric surgery.
Mayo Clin Proc 2008;83:897-906.
http://www.medscape.com/viewarticle/579517?src=mp&spon=14&uac=21927CT
Moreover, the research team reports in the Mayo Clinic Proceedings for August, "Reversibility of metabolic syndrome depends more on the percentage of excess weight lost than on other clinical or demographic characteristics."
To determine the effect of major weight loss on metabolic syndrome, Dr. Francisco Lopez-Jimenez and colleagues studied patients evaluated for bariatric surgery at the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota between 1990 and 2003.
All patients met at least three of the five criteria for metabolic syndrome -- increased triglycerides, low high-density lipoprotein, increased blood pressure, increased fasting glucose, and obesity.
The cohort included 180 patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass, and 157 control patients who did not undergo the procedure, either because they voluntarily declined, were denied by insurance providers, or did not maintain lifestyle interventions during their evaluation. All patients received medical and dietetic care and extensive counseling about the importance of physical activity.
The mean BMI was 49 in the surgical group and 44 in the nonsurgical group.
During a mean follow-up of 3.4 years, the prevalence of metabolic syndrome decreased from 87% to 29% in the surgical group, and from 85% to 75% in the control group. The authors estimate that the number of patients needed to treat with Roux-en-Y gastric bypass surgery in order to cure one patient of metabolic syndrome was 2.1.
Weight loss averaged 44 kg in the surgical group and 0.1 kg in the nonsurgical group. Multivariable analysis showed that the percentage of excess weight lost was the primary determinant of metabolic syndrome resolution.
"Our study provides robust data to practicing clinicians about the benefits of counseling weight reduction in metabolic syndrome patients," Dr. Lopez-Jimenez and his associates conclude.
They recommend that "Roux-en-Y gastric bypass surgery should be considered as a treatment option in patients with metabolic syndrome that has not responded to conservative measures" in those eligible for bariatric surgery.
Mayo Clin Proc 2008;83:897-906.
http://www.medscape.com/viewarticle/579517?src=mp&spon=14&uac=21927CT
jueves, 28 de agosto de 2008
CHARLA INFORMATIVA
Se realizar una charla informativa para los pacientes el dia sabado 30 de Agosto en la reunion mensual del Club de Diabeticos, las personas interesadas estan invitadas a esta charla.
lunes, 11 de agosto de 2008
La cirugía metabólica es uno de los medios más efectivos para tratar la obesidad
La revista británica New Scientist publicó que científicos probaron que el 98 por ciento de personas obesas y diabéticas que se sometían a cirugía gástrica, se curaban de la diabetes tipo 2.
Para Lilian Quiñónez, de 46 años, la diabetes 2 era uno de los padecimientos adicionales que sufría como consecuencia de su peso excesivo, pues también tuvo que lidiar con problemas pulmonares y cardiacos, así como la discriminación por parte de las personas en su entorno. “Todos me miraban de pies a cabeza, como a una extraña”, recuerda. Sus actividades diarias también se vieron afectadas, pues desde mayo de este año, y por un lapso de unos 45 días, no pudo caminar por la osteoartritis enfermedad que ocasiona el desgaste del cartílago entre las articulaciones de los huesos y que genera rigidez. Ella la padeció en su rodilla izquierda. Mal acumulado La obesidad es una enfermedad que se deriva, entre otros factores, por la constitución genética, una dieta alta en grasas y falta de actividad física. Lilian confiesa que por muchos años comió de manera desordenada. Roberto Baldizón, médico especialista en cirugía para la obesidad de la Clínica Bariátrica, indica que el sobrepeso se origina cuando las personas ingieren más calorías que las que consumen. Los daños que ocasiona el excesivo peso se ven en poco tiempo y en muchas ocasiones incluso resultan mortales. Asimismo, el control de las enfermedades derivadas es exigente y económicamente costoso. Lilian, por ejemplo, tuvo que cumplir, por 16 años, con estrictos tratamientos médicos para regular su presión arterial. Además, en 2003 se le diagnosticó intolerancia a la glucosa y, este año, para colmo de males, fue declarada diabética. Debido a este cuadro con tendencia a agravarse, en 2005 comenzó a buscar ayuda. Cierto día, en un documental de televisión observó el procedimiento quirúrgico que se le practicaba a una persona para bajar de peso. “Pensé que era cirugía plástica”, cuenta. Al poco tiempo, le comentó esa inquietud a su médico, quien a su vez la refirió con Baldizón. El procedimiento que había visto por TV era una cirugía metabólica (bypass gastroenterológico): era el principio de un cambio radical en su vida. ¿Solución para la diabetes tipo 2? Recientemente, la revista británica New Scientist publicó que científicos franceses, italianos y brasileños probaron que el 98 por ciento de personas obesas y diabéticas que se sometían a cirugía gástrica, se curaban de la diabetes tipo 2. Según el equipo de investigadores, esa enfermedad desaparece demasiado rápido como para atribuirse a la pérdida de peso. En Guatemala ya se practica desde hace algún tiempo este tipo de procedimiento quirúrgico, al igual que en países como Costa Rica, México o República Dominicana. Sin embargo, en nuestro país aún se conoce muy poco de ello. “Está comprobado que el paciente obeso con diabetes tipo 2 que se somete a cirugía para perder peso se cura de su diabetes casi automáticamente”, confirma el médico Fernando Montúfar, especialista en tratamiento de la obesidad y reflujo gastroesofágico del Hospital Las Américas. En el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) también se efectúa la operación. Por supuesto, el médico es quien decide si el paciente es o no candidato para ese tratamiento. Lilian, de 1.62 metros y 258 libras de peso, ingresó a la Clínica Bariátrica. Además de la posibilidad de perder las libras de más, se enteró que también podría eliminar la diabetes tipo 2. Esperanzada, ingresó a la sala de operaciones el 17 de agosto pasado. ¿En qué consiste? Existen tres tipos de intervenciones gastroenterológicas: la restrictiva (que reduce la capacidad del estómago para almacenar y procesar alimentos, por lo que el paciente tiene menos sensación de hambre), la malabsortiva (que altera el proceso de digestión y evita el paso del alimento a través del duodeno) y la mixta (una mezcla de las dos anteriores y que restringe la capacidad del estómago mediante una banda de silicón, sin seccionar el estómago). Una variante es el bypass gastroenterológico tipo Capella Fobi. Baldizón explica que en este procedimiento se hace un corte vertical del estómago, quedando sólo una pequeña “bolsa”, larga y angosta. Asimismo, el yeyuno (parte media del intestino delgado) se corta y se une directamente a ese “nuevo” y pequeño estómago, mientras que la parte alta del intestino delgado (duodeno), se une más abajo con el yeyuno. De esa forma, el alimento deja de utilizar el resto del saco estomacal y llega directamente hacia el yeyuno. Luego de la cirugía, el duodeno sólo funciona como medio conductor del jugo biliar y pancreático. Esta cirugía, además de eliminar la obesidad mórbida, es la que más incide en la curación de la diabetes tipo 2. ¿El por qué de la curación? Existen dos teorías que tratan de explicar la causa de la diabetes tipo 2. Una es que en el duodeno se producen ciertas hormonas y que, al pasar por ese sitio grasas y carbohidratos, se producen efectos como la disminución de la respuesta de la insulina. Al respecto, Montúfar menciona que cuando “los carbohidratos pasan por el duodeno producen una estimulación ‘negativa’ del páncreas. De esa forma, se producen secreciones de algunas hormonas y glándulas que bloquean el buen funcionamiento pancreático o vuelven lenta la secreción de insulina o glucagón”. La otra teoría es que, debido a una dieta exagerada de grasa y carbohidratos, la persona experimenta la “sobreproducción de un factor desconocido que daña a las incretinas (hormonas), lo que hace que se produzca insuficiente insulina”, explica Baldizón. De acuerdo a Montúfar, la clave en que la diabetes tipo 2 desaparezca es que los carbohidratos no pasen por la zona del duodeno, pues esa situación favorece a que el páncreas tenga un funcionamiento adecuado. Confiesa: “Aún se desconoce qué es exactamente lo que sucede”, pero los estudios son alentadores en cuanto a la curación de la diabetes tipo 2 en personas no obesas, refiere el especialista. Baldizón considera que en dos o tres años ya podrían haber conclusiones en cuanto a la efectividad real de un bypass gastroenterológico para diabéticos no obesos. Los niveles de glucosa en la sangre de Lilian, antes de la operación, estaban arriba de lo normal. “Mi mejor resultado fue de 143” miligramos por decilitro de glucosa, “y eso que tomaba medicamentos”, refiere. Luego de la operación, y ese mismo día, su glucosa se normalizó: están entre 70 y 90. Lo normal en una persona saludable es entre 70 y 110. Asimismo, su hipertensión arterial casi ha desaparecido, ha perdido 42 libras en sólo dos meses y su meta es llegar a pesar entre 140 y 150. Felizmente, la diabetes tipo 2 que sufría se esfumó por completo de su vida. Fuentes consultadas: Clínica bariátrica, tel.: 2361-6090; Fernando Montúfar, tel.: 2384-3535 / 2363-5321. Comunicación social del IGSS.
Para Lilian Quiñónez, de 46 años, la diabetes 2 era uno de los padecimientos adicionales que sufría como consecuencia de su peso excesivo, pues también tuvo que lidiar con problemas pulmonares y cardiacos, así como la discriminación por parte de las personas en su entorno. “Todos me miraban de pies a cabeza, como a una extraña”, recuerda. Sus actividades diarias también se vieron afectadas, pues desde mayo de este año, y por un lapso de unos 45 días, no pudo caminar por la osteoartritis enfermedad que ocasiona el desgaste del cartílago entre las articulaciones de los huesos y que genera rigidez. Ella la padeció en su rodilla izquierda. Mal acumulado La obesidad es una enfermedad que se deriva, entre otros factores, por la constitución genética, una dieta alta en grasas y falta de actividad física. Lilian confiesa que por muchos años comió de manera desordenada. Roberto Baldizón, médico especialista en cirugía para la obesidad de la Clínica Bariátrica, indica que el sobrepeso se origina cuando las personas ingieren más calorías que las que consumen. Los daños que ocasiona el excesivo peso se ven en poco tiempo y en muchas ocasiones incluso resultan mortales. Asimismo, el control de las enfermedades derivadas es exigente y económicamente costoso. Lilian, por ejemplo, tuvo que cumplir, por 16 años, con estrictos tratamientos médicos para regular su presión arterial. Además, en 2003 se le diagnosticó intolerancia a la glucosa y, este año, para colmo de males, fue declarada diabética. Debido a este cuadro con tendencia a agravarse, en 2005 comenzó a buscar ayuda. Cierto día, en un documental de televisión observó el procedimiento quirúrgico que se le practicaba a una persona para bajar de peso. “Pensé que era cirugía plástica”, cuenta. Al poco tiempo, le comentó esa inquietud a su médico, quien a su vez la refirió con Baldizón. El procedimiento que había visto por TV era una cirugía metabólica (bypass gastroenterológico): era el principio de un cambio radical en su vida. ¿Solución para la diabetes tipo 2? Recientemente, la revista británica New Scientist publicó que científicos franceses, italianos y brasileños probaron que el 98 por ciento de personas obesas y diabéticas que se sometían a cirugía gástrica, se curaban de la diabetes tipo 2. Según el equipo de investigadores, esa enfermedad desaparece demasiado rápido como para atribuirse a la pérdida de peso. En Guatemala ya se practica desde hace algún tiempo este tipo de procedimiento quirúrgico, al igual que en países como Costa Rica, México o República Dominicana. Sin embargo, en nuestro país aún se conoce muy poco de ello. “Está comprobado que el paciente obeso con diabetes tipo 2 que se somete a cirugía para perder peso se cura de su diabetes casi automáticamente”, confirma el médico Fernando Montúfar, especialista en tratamiento de la obesidad y reflujo gastroesofágico del Hospital Las Américas. En el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) también se efectúa la operación. Por supuesto, el médico es quien decide si el paciente es o no candidato para ese tratamiento. Lilian, de 1.62 metros y 258 libras de peso, ingresó a la Clínica Bariátrica. Además de la posibilidad de perder las libras de más, se enteró que también podría eliminar la diabetes tipo 2. Esperanzada, ingresó a la sala de operaciones el 17 de agosto pasado. ¿En qué consiste? Existen tres tipos de intervenciones gastroenterológicas: la restrictiva (que reduce la capacidad del estómago para almacenar y procesar alimentos, por lo que el paciente tiene menos sensación de hambre), la malabsortiva (que altera el proceso de digestión y evita el paso del alimento a través del duodeno) y la mixta (una mezcla de las dos anteriores y que restringe la capacidad del estómago mediante una banda de silicón, sin seccionar el estómago). Una variante es el bypass gastroenterológico tipo Capella Fobi. Baldizón explica que en este procedimiento se hace un corte vertical del estómago, quedando sólo una pequeña “bolsa”, larga y angosta. Asimismo, el yeyuno (parte media del intestino delgado) se corta y se une directamente a ese “nuevo” y pequeño estómago, mientras que la parte alta del intestino delgado (duodeno), se une más abajo con el yeyuno. De esa forma, el alimento deja de utilizar el resto del saco estomacal y llega directamente hacia el yeyuno. Luego de la cirugía, el duodeno sólo funciona como medio conductor del jugo biliar y pancreático. Esta cirugía, además de eliminar la obesidad mórbida, es la que más incide en la curación de la diabetes tipo 2. ¿El por qué de la curación? Existen dos teorías que tratan de explicar la causa de la diabetes tipo 2. Una es que en el duodeno se producen ciertas hormonas y que, al pasar por ese sitio grasas y carbohidratos, se producen efectos como la disminución de la respuesta de la insulina. Al respecto, Montúfar menciona que cuando “los carbohidratos pasan por el duodeno producen una estimulación ‘negativa’ del páncreas. De esa forma, se producen secreciones de algunas hormonas y glándulas que bloquean el buen funcionamiento pancreático o vuelven lenta la secreción de insulina o glucagón”. La otra teoría es que, debido a una dieta exagerada de grasa y carbohidratos, la persona experimenta la “sobreproducción de un factor desconocido que daña a las incretinas (hormonas), lo que hace que se produzca insuficiente insulina”, explica Baldizón. De acuerdo a Montúfar, la clave en que la diabetes tipo 2 desaparezca es que los carbohidratos no pasen por la zona del duodeno, pues esa situación favorece a que el páncreas tenga un funcionamiento adecuado. Confiesa: “Aún se desconoce qué es exactamente lo que sucede”, pero los estudios son alentadores en cuanto a la curación de la diabetes tipo 2 en personas no obesas, refiere el especialista. Baldizón considera que en dos o tres años ya podrían haber conclusiones en cuanto a la efectividad real de un bypass gastroenterológico para diabéticos no obesos. Los niveles de glucosa en la sangre de Lilian, antes de la operación, estaban arriba de lo normal. “Mi mejor resultado fue de 143” miligramos por decilitro de glucosa, “y eso que tomaba medicamentos”, refiere. Luego de la operación, y ese mismo día, su glucosa se normalizó: están entre 70 y 90. Lo normal en una persona saludable es entre 70 y 110. Asimismo, su hipertensión arterial casi ha desaparecido, ha perdido 42 libras en sólo dos meses y su meta es llegar a pesar entre 140 y 150. Felizmente, la diabetes tipo 2 que sufría se esfumó por completo de su vida. Fuentes consultadas: Clínica bariátrica, tel.: 2361-6090; Fernando Montúfar, tel.: 2384-3535 / 2363-5321. Comunicación social del IGSS.
miércoles, 30 de julio de 2008
Cirugia que Cura la Diabetes tipo II
Desde enero, siete diabéticos tipo 2 se han sometido a una intervención que permite normalizar la glicemia y abandonar fármacos, insulina y dietas especiales.
Paula Leighton N."Para mí, esto ha sido un milagro. Mi calidad de vida ahora es una maravilla", dice Marta Figueroa. Marcelo Lizama afirma con igual certeza: "mi vida cambió del cielo a la tierra. Esto ha sido como renacer".El antes y después ha sido el mismo para ambos. Una innovadora cirugía les permitió curar su diabetes tipo 2, algo que en la actualidad no se consigue con ningún otro tratamiento. En estos pacientes, como en la mayoría, la normalización de su glicemia se produjo sólo tres días después de salir de pabellón.Marta llevaba cinco años con una diabetes complicada. Tomaba tres medicamentos y en el último tiempo había comenzado a inyectarse insulina. Aun así, sus glicemias eran de 150 a 300 (lo normal es hasta 110). "Estaba angustiada. Me sentía intoxicada por dentro", relata.Marcelo es médico y de familia de diabéticos. Sabía que aunque su diabetes estaba bien controlada, a largo plazo el deterioro era inevitable. "Cuando sabes que el riesgo futuro son cardiopatías, insuficiencia renal y amputación de extremidades, lo único que quieres es cambiar el destino".200 en el mundoCambiar el destino es lo que promete la llamada cirugía metabólica. Una intervención que a la fecha se ha realizado a cerca de 200 pacientes en todo el mundo y que es una suerte de pariente de la cirugía de bypass gástrico que se hace a obesos mórbidos.En Chile ya se realiza en la Clínica Las Condes y en el Hospital Clínico de la U. de Chile. En total han operado a siete pacientes desde enero a la fecha."Pero en todos los centros de cirugía bariátrica del país los cirujanos ya se están entrenando para comenzar a hacerla. Esta intervención va a venir fuerte este año", asegura el doctor Marcos Berry, jefe de la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Clínica Las Condes.La cirugía metabólica es una técnica que consiste en hacer un bypass que permite que los alimentos se salten el paso por la primera parte del intestino delgado (llamado duodeno), lo que posibilita que lleguen rápidamente al intestino más lejano o distal, donde se secretan sustancias que estimulan la producción de insulina en el páncreas (ver recuadro).A diferencia del bypass gástrico, en esta intervención el estómago se deja intacto (ver infografía), porque esta cirugía está diseñada para pacientes que no son obesos. De hecho, su índice de masa corporal (IMC) es de 30 o menos, mientras que para someterse a un bypass gástrico se requiere un IMC de 40 o de 35 si la persona tiene enfermedades asociadas.Ambas técnicas, sin embargo, están muy relacionadas. La cirugía metabólica surge de un hallazgo hecho en pacientes obesos. Cuando éstos se sometían a bypass gástrico, además de la pérdida de kilos, más del 80% reportaba que su diabetes había desaparecido o que habían reducido notablemente el uso de fármacos hipoglicemiantes."Al principio se pensaba que esto se debía a la baja de peso o a que comían menos, pero con el tiempo se vio que esta recuperación era mucho más rápida, incluso en el postoperatorio, lo que demostraba que la mejoría se debía a la operación", explica el doctor Luis Ibáñez, jefe del Depto. de Cirugía Digestiva de la U. Católica.Selección de pacientesLa cirugía metabólica es sólo para pacientes con diabetes tipo 2. Por tratarse de una cirugía nueva, aún se están desarrollando los protocolos para seleccionar pacientes y realizar la técnica. De hecho, los dos centros chilenos que la efectúan tienen criterios que varían entre sí.En el caso del Hospital Clínico de la U. de Chile, el protocolo que están empleando fue desarrollado en Brasil, donde se ha hecho la mayoría de las cirugías metabólicas en el mundo. En la Clínica Las Condes, en cambio, se basan en el protocolo que se emplea en Estados Unidos. Sin embargo, dice el doctor Berry, los criterios para seleccionar pacientes son muy similares: IMC entre 22 y 30 y personas con diabetes diagnosticadas hace menos de 10 años.Esto último, explica el doctor Attila Csendes, jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la U. de Chile, se debe a que para que la intervención tenga buenos resultados es importante que el páncreas del paciente todavía sea capaz de producir insulina. "En pacientes con diabetes de larga data las estructuras que producen insulina están agotadas".Ambos médicos coinciden en que pese a los promisorios resultados, hay que ser cautos. "En esta área todo es bastante nuevo, por lo que no hay seguimientos de largo plazo. A medida que aparezcan publicaciones sabremos mejor sobre efectos secundarios o complicaciones".El doctor Csendes sostiene que "es una técnica aún en experimentación, pero en algunos pacientes seleccionados creo que este va a ser el tratamiento definitivo".Demasiado intestinoLa razón por la cual los diabéticos dejan de serlo cuando se hace un bypass en su intestino tiene su antecedente en la prehistoria, dice el doctor Attila Csendes. "Nuestros antepasados eran herbívoros, por lo tanto necesitaban un intestino muy largo para absorber los nutrientes de los alimentos ricos en fibra. Sin embargo, como hoy los alimentos son mucho más refinados, se absorben muy rápido en el duodeno y casi no llegan a la zona del intestino llamada íleon distal". En esa región se secretan las incretinas, hormonas que estimulan al páncreas a producir insulina. Tras el bypass, más nutrientes llegan a esta zona, haciendo que los niveles de insulina del paciente se normalicen.Casos7% de los chilenos tiene diabetes tipo 2. El 25 a 30% de ellos no son obesos.El costo de la cirugía metabólica es similar a un bypass gástrico. La intervención tiene código Fonasa.
Paula Leighton N."Para mí, esto ha sido un milagro. Mi calidad de vida ahora es una maravilla", dice Marta Figueroa. Marcelo Lizama afirma con igual certeza: "mi vida cambió del cielo a la tierra. Esto ha sido como renacer".El antes y después ha sido el mismo para ambos. Una innovadora cirugía les permitió curar su diabetes tipo 2, algo que en la actualidad no se consigue con ningún otro tratamiento. En estos pacientes, como en la mayoría, la normalización de su glicemia se produjo sólo tres días después de salir de pabellón.Marta llevaba cinco años con una diabetes complicada. Tomaba tres medicamentos y en el último tiempo había comenzado a inyectarse insulina. Aun así, sus glicemias eran de 150 a 300 (lo normal es hasta 110). "Estaba angustiada. Me sentía intoxicada por dentro", relata.Marcelo es médico y de familia de diabéticos. Sabía que aunque su diabetes estaba bien controlada, a largo plazo el deterioro era inevitable. "Cuando sabes que el riesgo futuro son cardiopatías, insuficiencia renal y amputación de extremidades, lo único que quieres es cambiar el destino".200 en el mundoCambiar el destino es lo que promete la llamada cirugía metabólica. Una intervención que a la fecha se ha realizado a cerca de 200 pacientes en todo el mundo y que es una suerte de pariente de la cirugía de bypass gástrico que se hace a obesos mórbidos.En Chile ya se realiza en la Clínica Las Condes y en el Hospital Clínico de la U. de Chile. En total han operado a siete pacientes desde enero a la fecha."Pero en todos los centros de cirugía bariátrica del país los cirujanos ya se están entrenando para comenzar a hacerla. Esta intervención va a venir fuerte este año", asegura el doctor Marcos Berry, jefe de la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Clínica Las Condes.La cirugía metabólica es una técnica que consiste en hacer un bypass que permite que los alimentos se salten el paso por la primera parte del intestino delgado (llamado duodeno), lo que posibilita que lleguen rápidamente al intestino más lejano o distal, donde se secretan sustancias que estimulan la producción de insulina en el páncreas (ver recuadro).A diferencia del bypass gástrico, en esta intervención el estómago se deja intacto (ver infografía), porque esta cirugía está diseñada para pacientes que no son obesos. De hecho, su índice de masa corporal (IMC) es de 30 o menos, mientras que para someterse a un bypass gástrico se requiere un IMC de 40 o de 35 si la persona tiene enfermedades asociadas.Ambas técnicas, sin embargo, están muy relacionadas. La cirugía metabólica surge de un hallazgo hecho en pacientes obesos. Cuando éstos se sometían a bypass gástrico, además de la pérdida de kilos, más del 80% reportaba que su diabetes había desaparecido o que habían reducido notablemente el uso de fármacos hipoglicemiantes."Al principio se pensaba que esto se debía a la baja de peso o a que comían menos, pero con el tiempo se vio que esta recuperación era mucho más rápida, incluso en el postoperatorio, lo que demostraba que la mejoría se debía a la operación", explica el doctor Luis Ibáñez, jefe del Depto. de Cirugía Digestiva de la U. Católica.Selección de pacientesLa cirugía metabólica es sólo para pacientes con diabetes tipo 2. Por tratarse de una cirugía nueva, aún se están desarrollando los protocolos para seleccionar pacientes y realizar la técnica. De hecho, los dos centros chilenos que la efectúan tienen criterios que varían entre sí.En el caso del Hospital Clínico de la U. de Chile, el protocolo que están empleando fue desarrollado en Brasil, donde se ha hecho la mayoría de las cirugías metabólicas en el mundo. En la Clínica Las Condes, en cambio, se basan en el protocolo que se emplea en Estados Unidos. Sin embargo, dice el doctor Berry, los criterios para seleccionar pacientes son muy similares: IMC entre 22 y 30 y personas con diabetes diagnosticadas hace menos de 10 años.Esto último, explica el doctor Attila Csendes, jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la U. de Chile, se debe a que para que la intervención tenga buenos resultados es importante que el páncreas del paciente todavía sea capaz de producir insulina. "En pacientes con diabetes de larga data las estructuras que producen insulina están agotadas".Ambos médicos coinciden en que pese a los promisorios resultados, hay que ser cautos. "En esta área todo es bastante nuevo, por lo que no hay seguimientos de largo plazo. A medida que aparezcan publicaciones sabremos mejor sobre efectos secundarios o complicaciones".El doctor Csendes sostiene que "es una técnica aún en experimentación, pero en algunos pacientes seleccionados creo que este va a ser el tratamiento definitivo".Demasiado intestinoLa razón por la cual los diabéticos dejan de serlo cuando se hace un bypass en su intestino tiene su antecedente en la prehistoria, dice el doctor Attila Csendes. "Nuestros antepasados eran herbívoros, por lo tanto necesitaban un intestino muy largo para absorber los nutrientes de los alimentos ricos en fibra. Sin embargo, como hoy los alimentos son mucho más refinados, se absorben muy rápido en el duodeno y casi no llegan a la zona del intestino llamada íleon distal". En esa región se secretan las incretinas, hormonas que estimulan al páncreas a producir insulina. Tras el bypass, más nutrientes llegan a esta zona, haciendo que los niveles de insulina del paciente se normalicen.Casos7% de los chilenos tiene diabetes tipo 2. El 25 a 30% de ellos no son obesos.El costo de la cirugía metabólica es similar a un bypass gástrico. La intervención tiene código Fonasa.
viernes, 25 de julio de 2008
Diabetes y Cirugia Bariatrica Parte 1
Texto extractado de la red Dr. Mauricio Pérez Diabetes y Cirugía Bariátrica del libro CIRUGIA BARIATRICA LAPAROSCOPICA Dr. Manolo Cortez.
Relación entre obesidad y diabetes mellitus tipo 2
Existe una relación causal directa entre obesidad y diabetes tipo 2, es decir, a mayor indice de masa corporal (IMC) mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2. Es así como en la actualidad, la obesidad y el sobrepeso afectan entre el 50 al 65% de la población mundial con una proyección de aumento del 1.5 al 2% al año en países de América Latina2 constituyendo un verdadero problema de salud pública.
Proyecciones epidemiológicas nos hablan de que los subgrupos de mayor crecimiento en su prevalencia en relación a su IMC serán aquellos con valores mayores o igual a 35 kg/m2.3 Como consecuencia de ello y conociendo que el 90% de los casos de diabetes tipo 2 presentan sobrepeso y obesidad, los datos estadísticos de diabetes también presentan cifras alarmantes ya que por ejemplo, para el año 2003 se estimó una prevalencia mundial de 194 millones de personas entre 20 a 79 años, es decir, una prevalencia global en adultos del 5.1%; cifras compatibles con una epidemia mundial, llegando en la actualidad a ocupar la cuarta causa principal de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Para el año 2025 habrán 333 millones de personas (6.3% de la población mundial) con diabetes. En nuestro país, Ecuador,
la prevalencia reportada en el 2003 fue de un 2 al 5% con una proyección para el año 2025 del 5 al 8%.
Datos adicionales nos muestran que la mortalidad por diabetes mellitus se encuentra entre las 4 primeras causas de muerte general siendo en el grupo femenino la primera causa para el 200.4
Estos datos expuestos nos hablan de un panorama desalentador en términos de morbimortalidad, costos y repercusiones socioeconómicas muy importantes para el futuro. En vista de nuestro objetivo, debe quedar claro que el principal factor de riesgo para la diabetes mellitus es la obesidad.5
Desde el punto de vista terapéutico, a pesar de conocer la gran correlación directa entre obesidad y diabetes, nos damos cuenta que en todo algoritmo6 encontramos como primer paso un plan integral de nutrición y de actividad física. Las decisiones que se toman en el tratamiento de la diabetes se basan en el cumplimiento o no de las metas (treat to target) establecidas, por lo tanto, el momento de no cumplirlas tenemos la responsabilidad de tomar una nueva decisión (aumento, cambio o adición de algún nuevo medicamento) sin olvidarnos de las recomendaciones básicas de nutrición. Llama la atención que en la mayoría de algoritmos, sino en la mayoría, no se contempla la acción quirúrgica como tratamiento, dando la impresión que si bien la obesidad es muy importante para la aparición de la diabetes no sería tan importante o determinante cuando el paciente ya tiene diabetes pues asumimos que el paciente no se cuida lo suficiente, que debe ser un paciente con sobrepeso y que las armas terapéuticas no son eficientes y que lo más importante es bajar la glucosa y no el peso, es decir tenemos una visión “glucocéntrica”. Es importante puntualizar que la omisión en el tratamiento de la obesidad, desde el punto de vista práctico, se da tanto para el empleo de medicación oral (sibutramina y orlistat) como para tomar la decisión de realizar una cirugía o un procedimiento bariátrico.
Relación entre cirugía bariátrica y diabetes mellitus tipo 2
Los datos basados en estudios observacionales y analíticos nos han permitido establecer una relación o asociación entre la realización de una cirugía bariátrica y un mejoramiento metabólico dentro de la historia natural en la diabetes tipo 2, es decir, se ha reportado un efecto beneficioso del procedimiento quirúrgico en general que va desde una prevención de nuevos casos de diabetes tipo 2 hasta una “curación de la misma”.
Prevención de la diabetes tipo 2
En un estudio que compara la colocación de una banda gástrica ajustable por laparoscopía (LAGB) (n=56) con una dieta convencional (n=29) en un período de 4 años para prevención primaria de diabetes tipo 2 y de hipertensión se encontró que en el grupo quirúrgico no existió una progresión a diabetes en contraste con un 17.2% de progresión en el grupo clínico.7 Los autores calcularon que la tasa de incidencia en el grupo clínico era de 16 casos nuevos por 100 personas al año versus un nuevo caso por 100 personas al año en el grupo quirúrgico. Si tomamos en cuenta que existen estudios que indican que la diabetes mellitus se puede prevenir con cambios en el estilo de vida (plan alimentario y ejercicio) y/o la utilización de diferentes fármacos (biguanidas8 , acarbosa9 ); esto no sucede para el 100% de los casos ya que en los grupos de intervención no farmacológica y farmacológica se encontró una disminución del riesgo de desarrollar diabetes entre un 31 a un 58% en comparación a una reducción del riesgo del 80 al 100% en diferentes grupos quirúrgicos.
En otros trabajos, la prevalencia de diabetes luego de cirugía bariátrica permanece estable en un período de 8 años (10.7% inicial y 10.5% final), en contraste con un aumento de la misma en el mismo período de tiempo en el grupo de control clínico (7.8% inicial y 24.9% final).10 Con esta muestra en un seguimiento a 10 años se encontró una incidencia en el grupo quirúrgico a los 2 años de 1% y a los 10 años un 7%. Por el contrario, en el grupo control la incidencia a los dos años fue del 8% y a los 10 años del 24%.11
Mejoría en el control metabólico
Para la correcta interpretación de los resultados, es necesario exponer las diferentes definiciones empleadas para describir una “mejoría” en la diabetes:
1. Habilidad de descontinuar la medicación relacionada a la enfermedad y el mantenimiento de los niveles de glucosa dentro del rango normal
2. Mejoría significativa en la glucosa en ayunas en más de 25 mg/dl o si se produce una reducción significativa en los valores de HbA1c mayor al 1%
3. Reducción significativa en la medicación de diabetes o en su dosis, descontinuando un agente o bajando la dosis a la mitad.
En el trabajo descrito en la sección anterior 13 se tomó un grupo de pacientes con el objeto de considerar a la cirugía como una herramienta de prevención secundaria. De este modo, se comparó a 17 pacientes con diabetes tipo 2 con cirugía versus 20 pacientes con tratamiento clínico. La remisión en el grupo quirúrgico fue del 45% versus un 4% en el grupo de tratamiento clínico. En términos de prevención, estos datos indican una disminución de los casos, en el grupo quirúrgico, a una tasa de 1.2 por cada 100 pacientes al año comparado a una tasa de 26.7 pacientes por cada 100 pacientes tratados por año en el grupo clínico. En otro estudio, se encontró mejoría en los niveles de glucosa en 117 diabéticos tipo 2 sometidos a bypass gástrico en Y de Roux en un seguimiento de 12 meses asociados a disminución en valores de HbA1c.12 En cifras generales, en base a un metanálisis realizado se reporta una mejoría con resolución o solamente mejoría de la diabetes en un 85.4% (IC 78.4%-93.7%)13 siendo diferente este porcentaje de acuerdo al procedimiento empleado en el siguiente orden: bypass gástrico, gastroplastia, banda gástrica y diversión biliopancreática. Adicionalmente, de aquellos pacientes que no experimentaron una resolución completa, más de la mitad presentó una mejoría demostrable. Desde el punto de vista clínico, los resultados de los diferentes estudios demuestran que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 reducen o incluso descontinúan su tratamiento específico luego de cirugía bariátrica.14 Un ejemplo de lo anterior, lo encontramos en el estudio de Schauer 15 en 192 pacientes con seguimiento a 4 años.
Se observó que 52 pacientes utilizaban insulina en dosis de 146 U/día antes de la cirugía y luego de la misma, el número de pacientes se redujo a 11 (79% de reducción) con una dosis de insulina de 45 U/ día. Por otro lado, el número de pacientes que utilizaban hipoglucemiantes orales se redujo en un 87%.
Adicionalmente en el 30% de pacientes que requerían tratamiento farmacológico antes de la cirugía (oral o insulina), el mismo se descontinuó previo al alta. Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes que requirieron medicación antidiabética tenían una historia de diabetes mayor a 10 años con empleo de insulina en su mayoría. En cuanto al valor de glucosa, se evidenció una reducción de 187 mg/dl antes de la cirugía a 100 mg/dl en el posquirúrgico siendo aquellos pacientes con una enfermedad menos severa (intolerantes versus diabetes con uso de insulina) quienes tuvieron mejores valores. Una característica de la muestra fue que gran parte de pacientes con mayor gravedad en su diabetes eran en gran porcentaje varones. Este hecho daría a pensar en que quizá sean los varones con diabetes más refractarios al tratamiento. Finalmente, un hallazgo muy interesante aunque metodológicamente cuestionable por la forma de recolectar los datos, es el haber encontrado una mejoría de un 50% en sintomatología relacionada a neuropatía y un 18% de mejoría en disfunción eréctil en el grupo de varones.
Resolución de la diabetes
La situación es similar al tema anterior, por lo tanto exponemos las diferentes definiciones que son muy importantes el momento de interpretar y de aplicar las conclusiones de los diferentes estudios.
1. Desaparición de la comorbilidad o la ausencia de terapia específica;
2. Valor normal de glucosa y HbA1c normal que no requieran medicación para la diabetes luego de la cirugía.
En el estudio de Schauer,18 se observó una resolución de la diabetes en un 74%. Las variables preoperatorias asociadas a dicha resolución fueron: circunferencia de cintura, cifra de HbA1c y la ausencia de tratamiento con insulina. En los datos del metanálisis de Buchwald,16 se encontró una resolución global de la diabetes en un 76.8% (IC 70.7%-82.9%) aunque hay que puntualizar que los resultados varían de acuerdo a la técnica y el procedimiento empleado:
a. Para diversión biliopancreática o switch duodenal 98.9% (IC 96.8%-100%)
b. Para bypass gástrico 83.7% (IC 77.3%-90.1%)
c. Para gastroplastia 71.6% (IC 55.1%-88.2%)
d. Para banda gástrica 47.9% (IC29.1%-66.7%)
e. Para gastrectomía vertical en manga 100%16
Según otros autores, la cifra de una mejoría en el control o una resolución a largo plazo luego de cirugía restrictiva puede llegar hasta un 100% para el caso de diabetes tipo 2.17 Existen datos interesantes relacionados a la posibilidad de predecir cuáles pacientes tienen más probabilidad de lograr una resolución de su diabetes.18 De esta manera, los pacientes con una diabetes de corta duración (menos de 5 años), de menor severidad (en base al tipo de tratamiento), con menores niveles de HbA1c (mejor controlados) y menos dosis de insulina tenían más posibilidad de entrar en resolución. Además, a mayor pérdida de peso y a menor valor de glucemias, mayor posibilidad de resolución de su diabetes. Como dato adicional, los pacientes con menor severidad de enfermedad (intolerancia de hidratos de carbono) tuvieron una disminución significativa de peso al compararse con aquellos pacientes con mayor gravedad (diabetes con cualquier tipo de tratamiento).
Curación de la diabetes.
Es importante mencionar que este término se utiliza como sinónimo de resolución. Por ejemplo, Greenway,18 en su revisión escribe la palabra “curación” en el encabezado de una tabla de datos aunque en el texto escribe como “resolución” citando los datos de la tabla. De todas maneras, el procedimiento quirúrgico bariátrico se considera curativo en el 90% para bypass yeyunoileal, en el 83-92% para bypass gástrico, en el 95 a 100% para derivación biliodigestiva, en el 75 a 83% para gastroplastia vertical y en el 40 a 47% para la banda gástrica.
Relación entre obesidad y diabetes mellitus tipo 2
Existe una relación causal directa entre obesidad y diabetes tipo 2, es decir, a mayor indice de masa corporal (IMC) mayor probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2. Es así como en la actualidad, la obesidad y el sobrepeso afectan entre el 50 al 65% de la población mundial con una proyección de aumento del 1.5 al 2% al año en países de América Latina2 constituyendo un verdadero problema de salud pública.
Proyecciones epidemiológicas nos hablan de que los subgrupos de mayor crecimiento en su prevalencia en relación a su IMC serán aquellos con valores mayores o igual a 35 kg/m2.3 Como consecuencia de ello y conociendo que el 90% de los casos de diabetes tipo 2 presentan sobrepeso y obesidad, los datos estadísticos de diabetes también presentan cifras alarmantes ya que por ejemplo, para el año 2003 se estimó una prevalencia mundial de 194 millones de personas entre 20 a 79 años, es decir, una prevalencia global en adultos del 5.1%; cifras compatibles con una epidemia mundial, llegando en la actualidad a ocupar la cuarta causa principal de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Para el año 2025 habrán 333 millones de personas (6.3% de la población mundial) con diabetes. En nuestro país, Ecuador,
la prevalencia reportada en el 2003 fue de un 2 al 5% con una proyección para el año 2025 del 5 al 8%.
Datos adicionales nos muestran que la mortalidad por diabetes mellitus se encuentra entre las 4 primeras causas de muerte general siendo en el grupo femenino la primera causa para el 200.4
Estos datos expuestos nos hablan de un panorama desalentador en términos de morbimortalidad, costos y repercusiones socioeconómicas muy importantes para el futuro. En vista de nuestro objetivo, debe quedar claro que el principal factor de riesgo para la diabetes mellitus es la obesidad.5
Desde el punto de vista terapéutico, a pesar de conocer la gran correlación directa entre obesidad y diabetes, nos damos cuenta que en todo algoritmo6 encontramos como primer paso un plan integral de nutrición y de actividad física. Las decisiones que se toman en el tratamiento de la diabetes se basan en el cumplimiento o no de las metas (treat to target) establecidas, por lo tanto, el momento de no cumplirlas tenemos la responsabilidad de tomar una nueva decisión (aumento, cambio o adición de algún nuevo medicamento) sin olvidarnos de las recomendaciones básicas de nutrición. Llama la atención que en la mayoría de algoritmos, sino en la mayoría, no se contempla la acción quirúrgica como tratamiento, dando la impresión que si bien la obesidad es muy importante para la aparición de la diabetes no sería tan importante o determinante cuando el paciente ya tiene diabetes pues asumimos que el paciente no se cuida lo suficiente, que debe ser un paciente con sobrepeso y que las armas terapéuticas no son eficientes y que lo más importante es bajar la glucosa y no el peso, es decir tenemos una visión “glucocéntrica”. Es importante puntualizar que la omisión en el tratamiento de la obesidad, desde el punto de vista práctico, se da tanto para el empleo de medicación oral (sibutramina y orlistat) como para tomar la decisión de realizar una cirugía o un procedimiento bariátrico.
Relación entre cirugía bariátrica y diabetes mellitus tipo 2
Los datos basados en estudios observacionales y analíticos nos han permitido establecer una relación o asociación entre la realización de una cirugía bariátrica y un mejoramiento metabólico dentro de la historia natural en la diabetes tipo 2, es decir, se ha reportado un efecto beneficioso del procedimiento quirúrgico en general que va desde una prevención de nuevos casos de diabetes tipo 2 hasta una “curación de la misma”.
Prevención de la diabetes tipo 2
En un estudio que compara la colocación de una banda gástrica ajustable por laparoscopía (LAGB) (n=56) con una dieta convencional (n=29) en un período de 4 años para prevención primaria de diabetes tipo 2 y de hipertensión se encontró que en el grupo quirúrgico no existió una progresión a diabetes en contraste con un 17.2% de progresión en el grupo clínico.7 Los autores calcularon que la tasa de incidencia en el grupo clínico era de 16 casos nuevos por 100 personas al año versus un nuevo caso por 100 personas al año en el grupo quirúrgico. Si tomamos en cuenta que existen estudios que indican que la diabetes mellitus se puede prevenir con cambios en el estilo de vida (plan alimentario y ejercicio) y/o la utilización de diferentes fármacos (biguanidas8 , acarbosa9 ); esto no sucede para el 100% de los casos ya que en los grupos de intervención no farmacológica y farmacológica se encontró una disminución del riesgo de desarrollar diabetes entre un 31 a un 58% en comparación a una reducción del riesgo del 80 al 100% en diferentes grupos quirúrgicos.
En otros trabajos, la prevalencia de diabetes luego de cirugía bariátrica permanece estable en un período de 8 años (10.7% inicial y 10.5% final), en contraste con un aumento de la misma en el mismo período de tiempo en el grupo de control clínico (7.8% inicial y 24.9% final).10 Con esta muestra en un seguimiento a 10 años se encontró una incidencia en el grupo quirúrgico a los 2 años de 1% y a los 10 años un 7%. Por el contrario, en el grupo control la incidencia a los dos años fue del 8% y a los 10 años del 24%.11
Mejoría en el control metabólico
Para la correcta interpretación de los resultados, es necesario exponer las diferentes definiciones empleadas para describir una “mejoría” en la diabetes:
1. Habilidad de descontinuar la medicación relacionada a la enfermedad y el mantenimiento de los niveles de glucosa dentro del rango normal
2. Mejoría significativa en la glucosa en ayunas en más de 25 mg/dl o si se produce una reducción significativa en los valores de HbA1c mayor al 1%
3. Reducción significativa en la medicación de diabetes o en su dosis, descontinuando un agente o bajando la dosis a la mitad.
En el trabajo descrito en la sección anterior 13 se tomó un grupo de pacientes con el objeto de considerar a la cirugía como una herramienta de prevención secundaria. De este modo, se comparó a 17 pacientes con diabetes tipo 2 con cirugía versus 20 pacientes con tratamiento clínico. La remisión en el grupo quirúrgico fue del 45% versus un 4% en el grupo de tratamiento clínico. En términos de prevención, estos datos indican una disminución de los casos, en el grupo quirúrgico, a una tasa de 1.2 por cada 100 pacientes al año comparado a una tasa de 26.7 pacientes por cada 100 pacientes tratados por año en el grupo clínico. En otro estudio, se encontró mejoría en los niveles de glucosa en 117 diabéticos tipo 2 sometidos a bypass gástrico en Y de Roux en un seguimiento de 12 meses asociados a disminución en valores de HbA1c.12 En cifras generales, en base a un metanálisis realizado se reporta una mejoría con resolución o solamente mejoría de la diabetes en un 85.4% (IC 78.4%-93.7%)13 siendo diferente este porcentaje de acuerdo al procedimiento empleado en el siguiente orden: bypass gástrico, gastroplastia, banda gástrica y diversión biliopancreática. Adicionalmente, de aquellos pacientes que no experimentaron una resolución completa, más de la mitad presentó una mejoría demostrable. Desde el punto de vista clínico, los resultados de los diferentes estudios demuestran que la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 reducen o incluso descontinúan su tratamiento específico luego de cirugía bariátrica.14 Un ejemplo de lo anterior, lo encontramos en el estudio de Schauer 15 en 192 pacientes con seguimiento a 4 años.
Se observó que 52 pacientes utilizaban insulina en dosis de 146 U/día antes de la cirugía y luego de la misma, el número de pacientes se redujo a 11 (79% de reducción) con una dosis de insulina de 45 U/ día. Por otro lado, el número de pacientes que utilizaban hipoglucemiantes orales se redujo en un 87%.
Adicionalmente en el 30% de pacientes que requerían tratamiento farmacológico antes de la cirugía (oral o insulina), el mismo se descontinuó previo al alta. Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes que requirieron medicación antidiabética tenían una historia de diabetes mayor a 10 años con empleo de insulina en su mayoría. En cuanto al valor de glucosa, se evidenció una reducción de 187 mg/dl antes de la cirugía a 100 mg/dl en el posquirúrgico siendo aquellos pacientes con una enfermedad menos severa (intolerantes versus diabetes con uso de insulina) quienes tuvieron mejores valores. Una característica de la muestra fue que gran parte de pacientes con mayor gravedad en su diabetes eran en gran porcentaje varones. Este hecho daría a pensar en que quizá sean los varones con diabetes más refractarios al tratamiento. Finalmente, un hallazgo muy interesante aunque metodológicamente cuestionable por la forma de recolectar los datos, es el haber encontrado una mejoría de un 50% en sintomatología relacionada a neuropatía y un 18% de mejoría en disfunción eréctil en el grupo de varones.
Resolución de la diabetes
La situación es similar al tema anterior, por lo tanto exponemos las diferentes definiciones que son muy importantes el momento de interpretar y de aplicar las conclusiones de los diferentes estudios.
1. Desaparición de la comorbilidad o la ausencia de terapia específica;
2. Valor normal de glucosa y HbA1c normal que no requieran medicación para la diabetes luego de la cirugía.
En el estudio de Schauer,18 se observó una resolución de la diabetes en un 74%. Las variables preoperatorias asociadas a dicha resolución fueron: circunferencia de cintura, cifra de HbA1c y la ausencia de tratamiento con insulina. En los datos del metanálisis de Buchwald,16 se encontró una resolución global de la diabetes en un 76.8% (IC 70.7%-82.9%) aunque hay que puntualizar que los resultados varían de acuerdo a la técnica y el procedimiento empleado:
a. Para diversión biliopancreática o switch duodenal 98.9% (IC 96.8%-100%)
b. Para bypass gástrico 83.7% (IC 77.3%-90.1%)
c. Para gastroplastia 71.6% (IC 55.1%-88.2%)
d. Para banda gástrica 47.9% (IC29.1%-66.7%)
e. Para gastrectomía vertical en manga 100%16
Según otros autores, la cifra de una mejoría en el control o una resolución a largo plazo luego de cirugía restrictiva puede llegar hasta un 100% para el caso de diabetes tipo 2.17 Existen datos interesantes relacionados a la posibilidad de predecir cuáles pacientes tienen más probabilidad de lograr una resolución de su diabetes.18 De esta manera, los pacientes con una diabetes de corta duración (menos de 5 años), de menor severidad (en base al tipo de tratamiento), con menores niveles de HbA1c (mejor controlados) y menos dosis de insulina tenían más posibilidad de entrar en resolución. Además, a mayor pérdida de peso y a menor valor de glucemias, mayor posibilidad de resolución de su diabetes. Como dato adicional, los pacientes con menor severidad de enfermedad (intolerancia de hidratos de carbono) tuvieron una disminución significativa de peso al compararse con aquellos pacientes con mayor gravedad (diabetes con cualquier tipo de tratamiento).
Curación de la diabetes.
Es importante mencionar que este término se utiliza como sinónimo de resolución. Por ejemplo, Greenway,18 en su revisión escribe la palabra “curación” en el encabezado de una tabla de datos aunque en el texto escribe como “resolución” citando los datos de la tabla. De todas maneras, el procedimiento quirúrgico bariátrico se considera curativo en el 90% para bypass yeyunoileal, en el 83-92% para bypass gástrico, en el 95 a 100% para derivación biliodigestiva, en el 75 a 83% para gastroplastia vertical y en el 40 a 47% para la banda gástrica.
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